Внутриматочные синехии

Внутриматочные синехии (синдром Ашермана) — патологическое состояние, при котором в полости матки образуются соединительнотканные сращения.

Заболевание лечит

Акушер-гинеколог Гинеколог

Причины Классификация Симптомы Диагностика Лечение внутриматочных синехий Профилактика Цены Врачи

Эти спайки могут быть тонкими, пленчатыми или плотными, фиброзными, приводя к частичной или полной облитерации маточной полости.

Заболевание встречается у женщин репродуктивного возраста, но может развиваться и в постменопаузе. Основная опасность внутриматочных синехий — нарушение менструальной функции и бесплодие. В тяжелых случаях патология приводит к деформации матки, что осложняет вынашивание беременности.

Впервые внутриматочные синехии описал немецкий гинеколог Генрих Фрич в 1894 году, но детальную классификацию разработал Джозеф Ашерман в 1948-м. Сегодня это состояние хорошо изучено, а современные методы диагностики и лечения позволяют эффективно бороться с проблемой.

Причины образования внутриматочных синехий

Основной механизм формирования внутриматочных спаек — повреждение базального слоя эндометрия с последующим замещением его соединительной тканью. Ключевые причины:

Хирургические вмешательства

Выскабливание полости матки (особенно после абортов, замершей беременности).
Операции по удалению полипов, миом (миомэктомия).
Кесарево сечение с травмированием эндометрия.

Воспалительные процессы

Хронический эндометрит (инфекционный или аутоиммунный).
Туберкулезное поражение матки (редко, но приводит к тяжелым формам синехий).

Другие факторы

Длительное ношение внутриматочной спирали (ВМС).
Лучевая терапия на органы малого таза.

Классификация внутриматочных синехий

В гинекологии используется несколько систем классификации:

По степени распространенности (ESGE, 2019)

1 степень — тонкие спайки, занимающие менее 25% полости матки.
2 степень — частичное слипание (25-75%), возможна деформация.
3 степень — полная облитерация полости.

По гистологическому типу

Легкие (пленочные) — легко рассекаются гистероскопом.
Фиброзно-мышечные — плотные, кровоточат при разделении.
Соединительнотканные — наиболее тяжелые, требуют хирургического вмешательства.

Симптомы внутриматочных синехий

Клиническая картина при внутриматочных синехиях отличается вариабельностью и напрямую зависит от степени распространенности спаечного процесса, локализации сращений и индивидуальных особенностей пациентки. Характерно, что выраженность симптомов часто не коррелирует с тяжестью анатомических изменений.

Наиболее типичным проявлением служат нарушения менструальной функции. При частичном поражении полости матки отмечается гипоменорея - скудные менструации продолжительностью 1-2 дня.

В случаях значительного вовлечения эндометрия развивается вторичная аменорея - полное отсутствие менструаций, обусловленное как облитерацией полости, так и атрофией сохранившегося эндометрия.

Парадоксально, но у некоторых пациенток с выраженными синехиями может сохраняться регулярный цикл с нормальным объемом менструальной кровопотери.

Болевой синдром характерен для случаев, когда внутриматочные синехии вызывают нарушение оттока менструальной крови.

При этом возникают циклические боли внизу живота в дни предполагаемой менструации, обусловленные формированием гематометры. Интенсивность болей варьирует от умеренного дискомфорта до выраженных спазмов, требующих медицинского вмешательства.

Репродуктивные нарушения представляют особую клиническую значимость. Пациентки часто обращаются с жалобами на первичное или вторичное бесплодие. При наступлении беременности повышен риск самопроизвольного прерывания, преждевременных родов и патологии плацентации (приращение, предлежание). В программах вспомогательных репродуктивных технологий внутриматочные синехии снижают эффективность ЭКО из-за ухудшения условий для имплантации эмбриона.

В редких случаях заболевание может протекать бессимптомно, особенно у женщин в постменопаузе. Диагноз в таких ситуациях становится случайной находкой при проведении ультразвукового исследования по другим показаниям. Необходимо подчеркнуть, что интенсивность проявлений нередко нарастает после проведенных гинекологических операций или перенесенных воспалительных процессов в области малого таза.

Диагностика внутриматочных синехий

Диагностический процесс при подозрении на внутриматочные синехии требует комплексного подхода, сочетающего инструментальные и визуализационные методы. Первичный скрининг начинается со сбора анамнеза, где особое внимание уделяется предшествующим внутриматочным вмешательствам, воспалительным заболеваниям органов малого таза и характеру менструальной функции.

Трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) служит начальным диагностическим этапом. В первой фазе цикла при наличии внутриматочных синехий визуализируются гиперэхогенные включения в полости матки, неровность контуров эндометрия или его истончение. В сложных случаях применяют соногистерографию – метод, при котором введение стерильного физиологического раствора в полость матки улучшает визуализацию патологических изменений.

Гистероскопия остается золотым стандартом диагностики, позволяя не только выявить наличие спаек, но и определить их характер, локализацию и степень распространенности. Метод обеспечивает непосредственную визуализацию внутриматочного пространства с возможностью одновременного взятия биопсии эндометрия для гистологического исследования.

В сложных диагностических случаях, особенно при подозрении на вовлечение в процесс миометрия, применяют магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза. Этот метод особенно ценен при полной облитерации полости матки, когда другие способы визуализации оказываются малоинформативными.

Дополнительные методы включают:

Оценку гормонального профиля для исключения эндокринного генеза нарушений менструального цикла
Бактериологическое исследование при подозрении на инфекционную природу заболевания
Иммуногистохимическое исследование эндометрия в сложных диагностических случаях

Современные протоколы рекомендуют проводить диагностику в первую фазу менструального цикла (5-7 день), когда эндометрий наиболее тонкий, что улучшает визуализацию внутриматочных патологий. Комплексный диагностический подход позволяет не только подтвердить наличие синехий, но и определить оптимальную тактику дальнейшего ведения пациентки.

Лечение внутриматочных синехий

Основная цель терапии — восстановление нормальной анатомии полости матки и функции эндометрия. Тактика зависит от степени тяжести заболевания, репродуктивных планов пациентки и сопутствующих патологий.

Консервативные методы

При легких формах (синехии 1 степени) возможно применение гормональной терапии, направленной на стимуляцию роста эндометрия. Однако такой подход эффективен лишь в случаях, когда спайки не препятствуют оттоку менструальной крови и не вызывают деформации матки.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство остается основным методом устранения внутриматочных синехий. Современные технологии позволяют проводить малотравматичные операции с высокой точностью.

Гистероскопическое рассечение синехий

Методика: В полость матки вводится гистероскоп (оптический прибор), под визуальным контролем спайки аккуратно разделяются микроинструментами или лазером.
Преимущества: Минимальное повреждение здорового эндометрия, возможность выполнения в амбулаторных условиях.
Применение: Оптимально при тонких, пленчатых сращениях.

Гистерорезектоскопия

Методика: Используется электрохирургический инструмент (резектоскоп), позволяющий иссекать плотные фиброзные спайки.
Преимущества: Эффективность при тяжелых формах (синехии 2-3 степени).
Применение: Требует общего наркоза, проводится в стационаре.

Лазерная реконструкция полости матки

Методика: Точечное воздействие лазерным лучом обеспечивает точное удаление спаек без термического повреждения окружающих тканей.
Преимущества: Снижение риска рецидивов, быстрое восстановление.

Послеоперационное ведение

Для предотвращения повторного образования спаек и восстановления эндометрия назначается:

Гормональная терапия (курс 3-6 месяцев).
Физиотерапия (ультразвук, магнитотерапия).
Контрольная гистероскопия через 2-3 месяца.

Особые случаи

При полной облитерации полости матки может потребоваться этапное лечение с повторными вмешательствами.
У пациенток в постменопаузе операция проводится только при наличии симптомов (гематометра).

Важно: Выбор метода лечения внутриматочных синехий определяется индивидуально после полного обследования. Своевременное обращение к специалисту повышает шансы на полное восстановление репродуктивной функции.

Прогноз и возможные осложнения

При 1-2 степени синехий вероятность восстановления фертильности достигает 70-90%.
При тяжелых формах спаек возможны рецидивы (до 30% случаев).
Осложнения: перфорация матки, повторное образование спаек.

Профилактика

Избегать необоснованных выскабливаний.
Своевременно лечить эндометрит.
Контрольное УЗИ после операций на матке.

Заключение

Внутриматочные синехии — серьезная, но решаемая проблема. При ранней диагностике и правильном лечении большинство пациенток сохраняют репродуктивную функцию.

Источники

Адамян Л.В. Оперативная гинекология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE). Guidelines on Asherman’s syndrome. — 2019.
МКБ-11: GA34.2 — Внутриматочные спайки.