Мужское бесплодие

Причины бесплодия могут затрагивать разные уровни репродуктивной системы — от мозга до семявыносящих протоков и уретры. Часто они сочетаются между собой, а в ряде случаев причина остается неясной даже после полного обследования.

Среди причин выделяют:

• Секреторные (нарушения выработки спермы). Это одна из самых частых причин бесплодия у мужчин. Расстройства сперматогенеза означают, что яички не вырабатывают достаточное количество жизнеспособных сперматозоидов. В тяжелых случаях (при секреторной азооспермии) мужские половые клетки не образуются вовсе или не созревают. Причинами могут быть перенесенный паротит, варикоцеле, воздействие высоких температур, прием анаболических стероидов. Иногда проблемы формируются ещё в детстве — например, при крипторхизме или недоразвитии яичек. 

• Обструктивные (непроходимость семявыводящих путей). Даже при нормальной выработке сперматозоидов зачатие невозможно, если они не могут попасть в эякулят. Причиной может быть врожденные аномалии семявыносящих протоков, перенесенные воспаления (орхит, эпидидимит), сужение уретры, операции или травмы. В тяжелых случаях диагностируется обструктивная азооспермия, когда в эякуляте сперматозоиды отсутствуют полностью.

• Гормональные. Сбой на уровне гипоталамо-гипофизарной системы может нарушать выработку тестостерона и сперматозоидов. При гипогонадизме яички плохо работают, а при гиперпролактинемии избыточный пролактин угнетает половую функцию. Важно выявить эти состояния, так как многие из них поддаются лечению.

• Генетические. До 15% случаев мужского бесплодия связано с нарушениями в генетическом коде. Наиболее распространен синдром Клайнфельтера — наличие лишней Х-хромосомы. Также встречаются утраченные участки (микроделеции) в районе AZF Y-хромосомы, ответственные за сперматогенез. Подобные состояния требуют консультации генетика, особенно если планируется ЭКО.

Также к причинам мужского бесплодия относят инфекционные заболевания (например, простатит), некоторые опухоли, иммунологические нарушения с выработкой антиспермальных антител, воздействие токсичных веществ, высоких температур, радиации, а также прием некоторых лекарств и последствия операций.

Роль играют и хронические заболевания; сахарный диабет, почечная и печеночная недостаточность, а также стресс, переутомление, ожирение и вредные привычки. В 30-40% случаев точную причину установить не получается — такое бесплодие называют идиопатическим.⁠

Обследование мужчины при подозрении на бесплодие начинается с визита к андрологу. Врач собирает анамнез, оценивает состояние здоровья, половую функцию, условия труда и образ жизни. Далее назначается комплекс диагностических процедур, включающих:

1. Спермограмму — базовый анализ, позволяющий оценить объем эякулята, концентрацию, подвижность и морфологию сперматозоидов. Нормальные показатели:

   • объем от 1,4 мл;

   • общее количество сперматозоидов — не менее 39 млн;

   • поступательная подвижность от 32%;

   • доля нормальных форм сперматозоидов — от 4% (по строгим критериям).

Для получения достоверных результатов рекомендуется провести не менее двух анализов.

2. MAR-тест — исследование на наличие антиспермальных антител. Высокие значения могут свидетельствовать о снижении фертильности, так как антитела мешают сперматозоидам двигаться и оплодотворять яйцеклетку.

3. УЗИ мошонки — позволяет выявить анатомические нарушения: варикозное расширение вен, опухоли, кисты, гипоплазию яичек. Это важный этап в диагностике секреторных и обструктивных форм бесплодия.

4. ТРУЗИ (УЗИ предстательной железы и семенных пузырьков ректальным датчиком) — показано при подозрении на обструкцию семявыводящих путей, особенно если объем эякулята снижен и в нем отсутствуют сперматозоиды.

5. Гормональный профиль — определение уровней тестостерона, ФСГ и ЛГ позволяет выявить эндокринные нарушения, в том числе гипогонадизм и гиперпролактинемию, которые влияют на сперматогенез.

6. Мазки из уретры на урогенитальную инфекцию, бактериологическое исследование спермы.

7. Генетическое обследование — назначается при тяжелых формах бесплодия (азооспермия, выраженная олигозооспермия). Оно включает:

   • кариотипирование для исключения хромосомных аномалий (например, синдрома Клайнфельтера);

   • анализ микроделеций в области AZF Y-хромосомы;

   • исследование гена CFTR (при подозрении на врожденную обструкцию семявыводящих протоков).

По показаниям могут быть назначены МРТ гипофиза и органов мошонки, КТ простаты, другие исследования.

Полноценная диагностика позволяет точно установить причину бесплодия и выбрать наиболее подходящий метод лечения.

Подход к лечению бесплодия у мужчин зависит от выявленной причины, степени нарушения фертильности и репродуктивных возможностей партнерши. В большинстве случаев применяется поэтапная тактика: от простых и менее инвазивных методов до высокотехнологичных вмешательств. 

Консервативное лечение

Применяется оно при гормональных, воспалительных или функциональных нарушениях. 

Мужчине могут быть назначены:

• Гормональные препараты. Применяются при гипогонадотропном гипогонадизме и других эндокринных нарушениях. Цель гормонотерапии — восстановить нормальный уровень тестостерона и запустить сперматогенез.

• Антибиотики. Показаны при инфекциях мочеполовой системы, особенно если в спермограмме выявлен повышенный уровень лейкоцитов или возбудители инфекции.

Кроме того, пациентам часто назначают витамины, антиоксиданты и препараты, улучшающие метаболизм сперматозоидов.

В составе комплексного лечения применяется физиотерапия, коррекция образа жизни. Могут быть назначены консультации у психолога, психотерапевта. 

Хирургическое лечение

Применяется при варикоцеле, обструкции семявыносящих путей, а также для получения сперматозоидов, если те отсутствуют в эякуляте. 

К основным хирургическим методам относятся:

• Варикоцелэктомия — операция, направленная на устранение варикозного расширения вен семенного канатика, которое нарушает сперматогенез.

• Вмешательства для нормализации транспорта сперматозоидов (реконструктивные операции, восстанавливающие проходимость семенных протоков, пластика уретры, удаление опухоли или другой причины непроходимости, пр.). 

• TESA (чрескожная аспирация сперматозоидов из яичка) и TESE (биопсия яичка) — методы получения спермы у мужчин с азооспермией. Могут применяться как для криоконсервации, так и в программах ВРТ.

Вспомогательные репродуктивные технологии

ВРТ выполняются, если восстановление способности к зачатию естественным путем невозможно или не дало результата. К ним относятся:

• ЭКО с ИКСИ (введение сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки). Метод помогает даже при выраженных формах мужского бесплодия, включая отсутствие сперматозоидов в эякуляте.

• Криоконсервация спермы. Процедура проводится как при планировании ВРТ, так и перед операциями или лечением, способным повлиять на фертильность. Замороженные образцы спермы могут быть использованы в будущем.

Выбор конкретного метода лечения всегда индивидуален и зависит от результатов диагностики. В ряде случаев требуется комбинированный подход, сочетающий медикаментозную, хирургическую и репродуктивную помощь.