Ректовагинальный свищ

Ректовагинальный свищ — патологическое сообщение между просветом прямой кишки и влагалищем, приводящее к непроизвольному выделению кишечного содержимого через половые пути.

Заболевание лечит

Акушер-гинеколог

Причины и классификация Симптомы Диагностика Лечение Прогноз и осложнения Профилактика Цены

Данное состояние значительно снижает качество жизни, вызывая физический и психологический дискомфорт.

Этот дефект формируется из-за нарушения целостности ректовагинальной перегородки — тонкой мышечно-фиброзной структуры, разделяющей прямую кишку и влагалище. В зависимости от локализации и размера свищевого хода клинические проявления варьируются от незначительных выделений газа до постоянного подтекания каловых масс.

Ректовагинальные свищи бывают врожденными (редко) и приобретенными (в большинстве случаев). Последние чаще возникают после осложненных родов, воспалительных процессов или хирургических вмешательств.

Дефект ректовагинальной перегородки требует обязательного медицинского вмешательства, поскольку самостоятельно не исчезает. Единственным радикальным методом лечения является хирургическая коррекция. Ранняя диагностика и правильно выбранная тактика операции повышают шансы на полное восстановление.

Причины заболевания

Формирование ректовагинального свища может быть обусловлено несколькими факторами:

Акушерские травмы – наиболее частая причина. Разрывы промежности, длительные роды, использование акушерских щипцов или вакуум-экстракции приводят к повреждению тканей. Особенно высок риск при несоответствии размеров плода и таза роженицы.
Воспалительные процессы – хронический парапроктит, болезнь Крона, дивертикулит вызывают гнойное расплавление тканей с последующим образованием свищевого хода.
Хирургические вмешательства – операции на прямой кишке, влагалище или матке (например, удаление опухолей) иногда осложняются формированием дефекта.
Лучевая терапия – при лечении онкологических заболеваний малого таза возможно развитие фиброза и ишемии тканей, что увеличивает риск свищеобразования.
Редкие причины – врожденные аномалии, травмы таза, инфекционные поражения (туберкулез, сифилис).

Классификация

Ректовагинальные свищи классифицируют по нескольким критериям:

По происхождению

Врожденные (редко, связаны с пороками развития).
Приобретенные (послеродовые, воспалительные, травматические).

По расположению относительно анального сфинктера

низкие, расположенные не выше, чем в 30 мм над анусом;
средние, локализованные в 30-60 мм от заднего прохода;
высокие, располагающиеся выше 60 мм над краем анального отверстия.

По сложности строения

Простые (прямой ход без разветвлений).
Сложные (извитые ходы, множественные соустья).

По размеру

Малые (до 0,5 см).
Средние (0,5–2 см).
Большие (более 2 см).

Симптомы ректовагинального свища

Клиническая картина зависит от размера и локализации дефекта ректовагинальной перегородки. Основные проявления:

Выделение газов или кала через влагалище – наиболее характерный признак.
Подтекание слизисто-гнойного содержимого – при наличии воспаления.
Рецидивирующие инфекции мочеполовой системы – из-за постоянного раздражения тканей.
Болезненность в промежности – особенно при сидении или дефекации.
Зуд, раздражение кожи – из-за контакта с кишечным содержимым.

Диагностика

Для подтверждения диагноза применяют:

Гинекологический осмотр – визуализация свищевого отверстия во влагалище.
Ректальное исследование – пальпация позволяет определить расположение дефекта.
Проктография или фистулография – рентген-контрастные методы для оценки хода ректовагинального свища.
Эндоскопия (ректоскопия, кольпоскопия) – уточнение состояния слизистых.
МРТ малого таза – наиболее точный метод при сложных ректовагинальных свищах.

Лечение ректовагинального свища

Ректовагинальный свищ не поддается консервативному лечению и требует хирургического вмешательства. Выбор методики зависит от локализации дефекта ректовагинальной перегородки, его размеров, состояния окружающих тканей и наличия сопутствующих заболеваний. Основная цель операции – полное иссечение свищевого хода и восстановление анатомической целостности ректовагинальной перегородки.

Хирургические методы лечения

Иссечение свища с первичным ушиванием (фистулэктомия)

Применяется при небольших и неосложненных свищах.
Хирург полностью удаляет патологический ход, после чего послойно ушивает дефект в стенке прямой кишки и влагалища.
Метод эффективен при отсутствии выраженного воспаления и рубцовых изменений тканей.

Пластика лоскутом (транспозиция тканей)

Используется при рецидивирующих или сложных ректовагинальных свищах, когда прямое ушивание нецелесообразно.
Для закрытия дефекта применяют аутохтонную ткань – слизисто-мышечный лоскут из стенки влагалища (вагинальная пластика) или прямой кишки (ректальная пластика).
Методика обеспечивает надежное закрытие дефекта и снижает риск рецидива.

Сфинктеропластика

Показана при вовлечении анального сфинктера в свищевой ход.
Помимо иссечения ректовагинального свища, выполняется восстановление мышечных структур сфинктера для предотвращения недержания кала.
Операция требует высокой квалификации хирурга и тщательной послеоперационной реабилитации.

Лазерная абляция свищевого хода

Альтернативный метод для небольших свищей без выраженного воспаления.
Лазерное воздействие вызывает коагуляцию тканей, что способствует закрытию свищевого канала.
Преимущества – меньшая травматичность и сокращение восстановительного периода.

Этапное лечение (дренирование + отсроченная пластика)

Применяется при гнойно-воспалительных процессах.
На первом этапе устанавливается дренаж для санации очага, после купирования воспаления выполняется радикальная операция.

Послеоперационное ведение

Контроль заживления (осмотр через 7–10 дней).
Диета с ограничением клетчатки для уменьшения нагрузки на кишечник.
Исключение физических нагрузок на 4–6 недель.
Профилактика запоров (при необходимости – мягкие слабительные).

Выбор метода лечения дефекта ректовагинальной перегородки определяется индивидуально после полного обследования. Своевременное хирургическое вмешательство обеспечивает благоприятный прогноз с минимальным риском рецидива.

Прогноз

При своевременном лечении ректовагинальной патологии прогноз благоприятный. Рецидивы возможны при сложных свищах или сопутствующих заболеваниях (болезнь Крона).

Осложнения

Хроническое воспаление.
Несостоятельность швов после операции.
Стриктуры (сужения) влагалища или прямой кишки.

Профилактика ректовагинальных свищей

Ректовагинальные свищи – серьезная патология, значительно ухудшающая качество жизни, поэтому особое значение приобретают меры профилактики. Хотя полностью исключить риск их возникновения невозможно, грамотная тактика ведения беременности, родов и послеоперационного периода позволяет существенно снизить вероятность развития этого осложнения.

Профилактика акушерских свищей

Наибольшее количество случаев связано с осложненными родами, поэтому ключевое значение имеет:

Правильное ведение родового процесса – исключение избыточного давления на ткани промежности, своевременное решение о необходимости эпизиотомии или кесарева сечения при клинически узком тазе или крупном плоде.
Адекватное ушивание разрывов – послойное восстановление тканей промежности с тщательным сопоставлением анатомических структур квалифицированным специалистом.
Профилактика инфекций – соблюдение асептики в родах, назначение антибактериальной терапии по показаниям при высоком риске воспалительных осложнений.

Предупреждение послеоперационных свищей

При хирургических вмешательствах на органах малого таза важно:

Тщательное планирование операций – выбор оптимального доступа, минимизация травматизации тканей.
Контроль за состоянием швов – ранняя диагностика несостоятельности анастомозов с помощью УЗИ или проктологического осмотра.
Профилактика запоров – назначение диеты, смягчающей стул, для исключения избыточного напряжения в послеоперационном периоде.

Профилактика воспалительных свищей

При хронических заболеваниях кишечника (болезнь Крона, дивертикулит) необходимо:

Своевременная противовоспалительная терапия – для предотвращения образования параректальных абсцессов.
Регулярное наблюдение у проктолога – особенно при наличии свищей в анамнезе.
Коррекция иммунного статуса – у пациенток с аутоиммунными заболеваниями.

Общие рекомендации

Гигиена промежности – предотвращает инфицирование тканей.
Укрепление тазового дна – упражнения Кегеля снижают риск травматизации в родах.
Регулярные осмотры у гинеколога – особенно после перенесенных операций или лучевой терапии.

Соблюдение этих мер не дает абсолютной гарантии, но позволяет минимизировать риски возникновения дефекта ректовагинальной перегородки. При появлении любых тревожных симптомов (подтекание содержимого кишечника, боли в промежности) необходимо срочно обратиться к специалисту – ранняя диагностика значительно улучшает прогноз лечения.

Источники

Клинические рекомендации по колопроктологии. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
Современные методы диагностики и лечения ректовагинальных свищей // Журнал акушерства и женских болезней. – 2020. – № 3.
Хирургическое лечение свищей прямой кишки / Под ред. И.Ф. Крылова. – СПб.: СпецЛит, 2019.