Что такое свищ прямой кишки
Свищ (фистула) прямой кишки — туннель между просветом анального канала и мягкими тканями, расположенными вокруг. Он имеет внутреннюю апертуру (отверстие) в анальном канале и наружную на коже.
Анальные железы расположены в толще стенки прямой кишки. При нарушении их дренирования развивается воспаление крипт — углублений, похожих на карманы. Затем процесс распространяется на лежащие глубже ткани. После вскрытия гнойника сообщение с просветом прямой кишки может сохраняться: стенки сообщения постепенно уплотняются, формируя внутренний ход. Со временем могут появиться затеки и ответвления.
Свищ в прямой кишке является частым исходом парапроктита — гнойного воспаления тканей, окружающих прямую кишку, с образованием абсцесса (накопления гноя). После вскрытия абсцесса сообщение с кишкой может сохраняться, что поддерживает хроническое течение болезни.
Классификация свищей прямой кишки
Деление свищей, локализованных в прямой кишке, основано на том, как ход расположен относительно сфинктерного аппарата (мышц, удерживающих кал):
- Интрасфинктерные (внутрисфинктерные). Свищ располагается поверхностно, проходит в пределах внутреннего и подслизистого слоя, практически не затрагивает мышечные структуры сфинктера.
- Транссфинктерные (чрезсфинктерные). Свищевой ход пересекает наружный сфинктер на разной глубине и открывается на кожу перианальной области.
- Экстрасфинктерные (внесфинктерные). Расположены выше сфинктерного аппарата, могут иметь извитой ход, затеки, сообщаться с полостями в клетчатке, чаще соответствуют более сложным вариантам заболевания.
Такое деление свищей прямой кишки важно для выбора тактики операции, так как степень вовлечения сфинктера влияет на риск нарушения удержания кишечного содержимого.
В зависимости от особенностей строения выделяют 2 типа свищевых ходов:
- Простые. Имеют прямолинейный ход без разветвлений и без признаков активного воспаления.
- Сложные. Характеризуются разветвленными ходами, наличием полостей или затеков, могут сопровождаться выраженными рубцовыми изменениями в зоне внутреннего отверстия.
Кроме этого, свищи в прямой кишке могут классифицироваться как низкие или высокие.
Положение определяется уровнем пересечения свищевого хода со сфинктерным аппаратом: низкие затрагивают дистальную (нижнюю) часть сфинктера, высокие проходят выше и считаются технически более сложными для хирургического лечения.
Причины образования свищей прямой кишки
В большинстве случаев свищ становится следствием перенесенного парапроктита. Когда гнойное воспаление исходит из прямой кишки, прорывается в близлежащие ткани, остается стойкий канал, который не закрывается самостоятельно.
Реже свищи в области прямой кишки открываются по другим причинам:
- болезнь Крона — хроническое воспаление кишечной стенки, при котором образуются глубокие язвы, свищевые ходы;
- дивертикулит — воспаление дивертикулов (мешковидных выпячиваний стенки кишки) способно приводить к формированию патологических аноректальных ходов;
- травмы прямого прохода (оперативные вмешательства, родовые повреждения, проникающие ранения);
- онкологические процессы в области прямой кишки;
- последствия лучевой терапии, когда лучевое повреждение вызывает некроз тканей прямой кишки, формирование свищевого канала.
Если свищ возник не после воспаления тканей вокруг прямой кишки, он рассматривается как вторичный и требует уточнения основного заболевания.
Симптомы свищей прямой кишки
На коже в перианальной области появляется припухлость и ранка. Свищ прямой кишки нередко сопровождается выделениями из его наружного отверстия. Секрет может иметь гнойный или сукровичный характер, иногда имеет резкий неприятный запах. Из-за постоянного подтекания кожа размягчается и раздражается, что приводит к зуду, жжению и ощутимому дискомфорту.
Болевые ощущения чаще усиливаются при обострении воспаления, а также во время сидения или дефекации. Если формируются инфильтраты или затеки, боль становится более интенсивной.
В фазе активности процесса возможно ухудшение самочувствия: слабость, озноб, подъем температуры. Это связано с вовлечением окружающих тканей и развитием гнойного воспаления. Без санации воспалительного очага состояние периодически возвращается к фазе обострения.
Методы диагностики свищей прямой кишки
Для подтверждения диагноза врач опрашивает пациента, проводит осмотр области ануса.
Уточнить расположение хода, а также степень вовлечения тканей помогают такие методы диагностики:
- Пальцевое ректальное исследование. Позволяет предположить локализацию внутреннего отверстия, оценить тонус сфинктера.
- Аноскопия. Дает возможность визуально осмотреть анальный канал изнутри и увидеть внутреннее отверстие свища в прямой проходе.
- Ректороманоскопия (эндоскопический осмотр нижних отделов кишечника). Применяется для исключения сопутствующей патологии прямой кишки, а также выявления воспалительных изменений.
- Трансректальное УЗИ. Помогает оценить направление свищевого хода в прямой кишке, глубину его залегания, наличие ответвлений и затеков.
- МРТ малого таза. Наиболее точный метод при сложных, высоких свищах, позволяет получить детальное изображение хода и планировать будущую операцию на прямой кишке.
- КТ малого таза. Имеет вспомогательное значение, применяется реже, главным образом для исключения других заболеваний малого таза.
Фистулография в актуальных клинических рекомендациях считается малоинформативной и в рутинной практике не используется.
Методы лечения свищей прямой кишки
Лечение свища прямой кишки ставит целью полное устранение свищевого хода, а также предотвращение повторных воспалительных эпизодов. Консервативные меры помогают только уменьшить активность воспаления, однако полное выздоровление достигается хирургическим путем.
Консервативная терапия:
- Антибактериальная терапия. Назначается при обострении воспаления, наличии гнойных затеков или в подготовительный период перед операцией с целью снижения активности инфекции.
- Местное лечение. Используются мази, антисептические средства, другие средства которые уменьшают воспаление и количество выделений, а также улучшают состояние кожи вокруг свищевого отверстия.
Консервативное лечение не закрывает свищ, а служит вспомогательным этапом перед операцией или в период ремиссии.
Хирургическое лечение свищей прямой кишки:
- Иссечение свища в просвет кишки. Рана открывается в сторону просвета; операция применяется при низких и простых свищах.
- Иссечение со вскрытием затеков. Выполняется, когда имеются дополнительные полости или разветвления; позволяет устранить гнойные полости и снизить риск рецидива.
- Иссечение с ушиванием сфинктера. Применяется при свищах, проходящих через значимую часть сфинктера; после удаления хода мышцы ушиваются для сохранения функции удержания стула.
- Лазерное лечение свища. Минимально инвазивный метод, при котором стенки свищевого хода коагулируют лазером. Дает более короткий восстановительный период и снижает риск повреждения сфинктера.
Выбор метода зависит от глубины и направления свища в прямой кишке, его протяженности и степени вовлечения сфинктера, поэтому хирургическая тактика подбирается индивидуально.
Послеоперационный период
Восстановление после операции направлено на правильное заживление тканей и профилактику повторного воспаления:
- Уход за раной. Проводятся регулярные перевязки с использованием антисептических растворов, рану очищают от отделяемого и поддерживают сухость кожи вокруг ануса. Это снижает риск инфицирования, ускоряет заживление.
- Медикаментозная терапия. По показаниям применяются обезболивающие препараты, а при наличии выраженного воспаления — антибактериальные средства. Иногда назначаются местные ранозаживляющие мази на водорастворимой основе.
- Диетические рекомендации. Питание подбирают так, чтобы стул оставался мягким и регулярным. Рекомендуется достаточное количество жидкости, овощи, кисломолочные продукты, при необходимости — мягкие слабительные средства.
- Ограничения физической нагрузки. В раннем послеоперационном периоде исключают поднятие тяжестей, длительное сидение и силовые нагрузки, чтобы не создавать дополнительное давление на область вмешательства.
Соблюдение этих рекомендаций помогает ускорить заживление и снижает риск рецидива заболевания.
Возможные осложнения
Если свищ прямой кишки не лечить, могут развиваться такие осложнения:
- деформация анального канала;
- недостаточность анального сфинктера и недержание стула;
- стриктура анального канала;
- малигнизация (озлокачествление) — встречается крайне редко.
Раннее обращение к доктору при свищах прямой кишки и надлежащее хирургическое ведение снижают риск развития подобных осложнений.
Профилактика свищей прямой кишки
Предотвратить формирование свища помогает снижение риска хронического парапроктита и контроль факторов, поддерживающих инфекцию:
- своевременное лечение парапроктита;
- правильная гигиена;
- лечение хронических заболеваний кишечника;
- регулярные осмотры у проктолога.
Своевременное обращение к врачу и коррекция способствующих факторов позволяют снизить риск повторного воспаления.
Манипуляции
Лазерная хирургия
МРТ внутренних органов
Влагалищные операции
Источники
- Минздрав РФ. КР. Свищ заднего прохода и прямой кишки. 2024
- Jimenez M., Mandava N. Anorectal Fistula // StatPearls [Internet]. 2023
- Atlas of Operative Proctology – A Stepwise Approach. Автор: Kamal Gupta, Kushal Mital, Niranjan Agarwal. Издание: 1-е. Год: 2023 г. Издательство: CBS Publishers & Distributors Pvt. Ltd.
С радостью на них ответим!
