Остеоартроз плечевого сустава

Патофизиологические механизмы

Дегенеративный процесс является результатом дисбаланса между катаболическими и анаболическими процессами в хрящевой ткани. Ключевую роль играет нарушение функции хондроцитов, которые начинают продуцировать провоспалительные цитокины (интерлейкин-1β, фактор некроза опухоли-α) и протеолитические ферменты, такие как матриксные металлопротеиназы (ММР-13) и аггреканазы. Это приводит к усиленному разрушению основного компонента внеклеточного матрикса — коллагена II типа и протеогликанов. Потеря протеогликанов ведет к снижению гидрофильности и упругости хряща, делая его уязвимым к механическим нагрузкам.

По мере истончения хрящевого покрова патология распространяется:

• На субхондральную кость, вызывая ее склероз, образование кист и краевых костно-хрящевых разрастаний — остеофитов.

• На синовиальную оболочку, где развивается вторичный слабовыраженный синовит с выделением медиаторов воспаления, усугубляющих повреждение хряща.

• На суставную капсулу, связки и периартикулярные мышцы, что приводит к их фиброзу, контрактурам и атрофии, формируя порочный круг боли и ограничения движений.

Классификация и факторы риска

Остеоартроз плечевого сустава подразделяют на первичный (без явной причины) и вторичный. Последний встречается значительно чаще, и его основными причинами являются:

• Посттравматические состояния: неправильно сросшиеся внутрисуставные переломы (головки плеча, суставной впадины лопатки), хроническая нестабильность после вывихов, застарелые повреждения вращательной манжеты плеча или суставной губы.

• Метаболические и эндокринные нарушения: например, гемохроматоз, охроноз.

• Аваскулярный некроз головки плечевой кости.

• Врожденные или приобретенные дисплазии сустава.

• Систематические профессиональные или спортивные перегрузки, связанные с работой или движениями над головой.

Стадийность клинических проявлений

Клинические проявления тесно связаны с рентгенологической стадией.

• I стадия (начальная). Боль возникает после непривычной или длительной нагрузки, носит непостоянный характер. Ограничение движений минимально, часто субъективно. Рентгенологически может определяться незначительное сужение суставной щели и легкий субхондральный остеосклероз.

• II стадия (умеренная). Боль становится более частой и интенсивной, возникает при специфических движениях (отведение, наружная ротация). Появляется утренняя скованность (до 30 минут), отчетливый хруст (крепитация) при движении. Формируется ограничение амплитуды, особенно отведения и наружной ротации. На рентгенограмме — четкое сужение суставной щели, остеофитоз.

• III-IV стадии (выраженная/тяжелая). Боль постоянная, в том числе ночная, механического и воспалительного характера. Объем активных и пассивных движений резко снижен, развивается атрофия дельтовидной, надостной и подостной мышц. Возможна видимая деформация контура сустава. Рентгенологически — суставная щель практически отсутствует, массивные остеофиты, деформация и субхондральные кисты суставных поверхностей.

Комплексная диагностика

Цель диагностики — верификация остеоартроза, определение его стадии и исключение иной патологии (импинджмент-синдром, адгезивный капсулит, неврологические нарушения).

1. Клинический осмотр: оценка походки, осанки, симметрии, пальпация, измерение объема активных и пассивных движений, силовых тестов, проведение специфических диагностических проб (например, тест Нира для оценки импинджмента).

2. Лучевая диагностика:

• Рентгенография в стандартных проекциях (передне-задняя, аксиальная, Y-проекция лопатки) — базовый и обязательный метод для оценки состояния костных структур, суставной щели и стадирования по Kellgren-Lawrence.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ): высокоинформативно для визуализации состояния мягких тканей — сухожилий вращательной манжеты, длинной головки двуглавой мышцы, выявления синовита, бурсита и повреждений суставной губы.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ): наиболее точный метод для детальной оценки всех структур сустава, включая хрящ, менискоиды, костный мозг (выявление отека), капсулу и мягкие ткани. Критически важен для дифференциальной диагностики и предоперационного планирования.

• Компьютерная томография (КТ): применяется преимущественно для детального анализа сложной костной патологии, оценки объема и локализации костных дефектов при планировании артропластики.

3. Лабораторные исследования: проводятся для исключения воспалительных артритов (ревматоидный артрит, подагра) и включают общий анализ крови, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, мочевую кислоту.