Хронический холецистит

Хронический холецистит систематизируют по нескольким ключевым критериям, что определяет тактику ведения пациента. 

Рассмотрим актуальную классификацию, соответствующую российским и международным стандартам (Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2021).

1. По этиологическому фактору

• Калькулёзный (до 80% случаев) - с образованием конкрементов

• Бескаменный (акалькулёзный) - воспаление без камнеобразования

• Паразитарный (редкая форма при инвазии описторхами, лямблиями)

*Интересный клинический парадокс: у 12% пациентов с УЗ-признаками холецистита полностью отсутствуют симптомы (данные J. Gastroenterol. Hepatol, 2022).*

2. По характеру течения

• Латентный (субклинический)

• С редкими обострениями (<1 эпизода в год)

• С частыми обострениями (≥2 эпизодов ежегодно)

3. По степени тяжести

• Лёгкая (1-2 обострения в год, купируемые диетой)

• Средняя (требуется медикаментозная терапия)

• Тяжёлая (с осложнениями или непрерывно-рецидивирующее течение)

4. По морфологическим изменениям (данные гистологии)

• Катаральный

• Флегмонозный

• Гангренозный (требует экстренного вмешательства)

Любопытный факт: при длительном течении в 40% случаев развивается перихолецистит - воспаление серозной оболочки пузыря (по материалам конгресса EASL, 2023).

5. Особые формы хронического холецистита

• Ксантогранулематозный (псевдотуморозное течение)

• Эмфизематозный (газообразующие бактерии)

• Синдром Мириззи (конкремент в шейке с компрессией протока)

Для практикующего врача принципиально важно различать первично-хронический (постепенное начало) и вторично-хронический (после острого приступа) варианты течения. Это определяет прогноз и стратегию наблюдения.

Кто в группе риска?

• Женщины 30-50 лет (гормональные колебания влияют на моторику пузыря).

• Любители жирной пищи и алкоголя.

• Пациенты с ожирением или диабетом.

• Те, кто перенес кишечные инфекции.

«У меня была пациентка, которая годами сидела на обезжиренных йогуртах — думала, что это полезно. В итоге — гипомоторная дискинезия и хронический холецистит» (из практики).

Лабораторная диагностика хронического холецистита

1. Общий анализ крови (ОАК), как признак воспаления и гнойной инфекции:
   

• При обострении: лейкоцитоз (12-15×10⁹/л), сдвиг формулы влево, повышение СОЭ

• В ремиссии: может быть без изменений или умеренный лимфоцитоз

Важный нюанс: у 30% пациентов с подтвержденным воспалением ОАК остается нормальным (данные WGO, 2022)

2. Биохимический анализ крови:
   

Повышение:

• Щелочной фосфатазы (в 2-3 раза)

• ГГТП (особенно при холестазе)

• Билирубина (при осложнениях)
  

• Важно: АЛТ/АСТ обычно в норме, что отличает от гепатитов

3. Дуоденальное зондирование:
   

Позволяет оценить:

• Характер желчи (мутная при воспалении)

• Микробный состав (при бактериальном холецистите)

Инструментальные методы

• УЗИ-критерии:
  

• Утолщение стенки >4 мм

• Слоистость стенки ("симптом двойного контура")

• Наличие конкрементов или взвеси
  

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ):
  Показана при подозрении на:
  

• Холедохолитиаз

• Стриктуры протоков

Дифференциальная диагностика хронического холецистита

Необходимо исключить:

1. Язвенную болезнь (особенно пенетрирующие язвы);

2. Правостороннюю пневмонию;

3. Инфаркт миокарда (нижне-задняя локализация); 

4. Опоясывающий лишай (до появления сыпи).