Это осложнение желчнокаменной болезни (ЖКБ), встречающееся у 10–20% пациентов с холецистолитиазом. Холедохолитиаз приводит к нарушению оттока желчи, вызывая серьезные последствия, включая механическую желтуху, холангит и панкреатит.
Холедох представляет собой основной путь транспорта желчи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. При закупорке просвета конкрементами возникает билиарная гипертензия, что провоцирует характерные клинические проявления.
Холедохолитиаз может протекать бессимптомно или сопровождаться интенсивной болью, диспепсическими расстройствами, изменением цвета кожи и слизистых. В зависимости от длительности и степени обструкции выделяют острый, хронический, транзиторный и резидуальный холедохолитиаз.
Современная диагностика холедохолитиаза включает инструментальные методы: УЗИ, МРТ, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ). Лечение холедохолитиаза преимущественно хирургическое, направленное на удаление конкрементов и восстановление проходимости протоков.
Раннее обращение к гастроэнтерологу или хирургу снижает риск осложнений холедохолитиаза.
Причины заболевания
Холедохолитиаз развивается вследствие миграции камней из желчного пузыря (вторичная форма) или их первичного образования в холедохе (первичная форма).
-
Вторичный холедохолитиаз (85–90% случаев) возникает при желчнокаменной болезни. Конкременты перемещаются через пузырный проток, вызывая обструкцию.
-
Первичный холедохолитиаз (10–15%) связан с застоем желчи, воспалением протоков (холангитом) или стриктурами. Камни образуются непосредственно в холедохе из-за изменения состава желчи.
Среди других причин:
-
Постхолецистэктомический синдром (резидуальный холедохолитиаз).
-
Врожденные аномалии билиарного тракта.
-
Паразитарные инвазии (например, описторхоз).
Патогенез включает три ключевых фактора:
-
Нарушение моторики желчных путей (дискинезия).
-
Инфекционно-воспалительные процессы (холангит, холецистит).
-
Метаболические расстройства (повышение литогенности желчи).
Классификация
Заболевание систематизируют по нескольким критериям:
-
По происхождению:
-
Первичный (камни формируются в холедохе).
-
Вторичный (конкременты мигрируют из желчного пузыря).
-
По течению:
-
Острый (выраженная симптоматика).
-
Хронический (вялотекущее воспаление).
-
Транзиторный (временная закупорка).
-
Рецидивный (повторные эпизоды).
-
По наличию осложнений:
-
Неосложненный.
-
Осложненный (механическая желтуха, панкреатит, холангит).
-
По локализации:
-
Дистальный (нижний отдел холедоха).
-
Проксимальный (ближе к печени).
Факторы риска
-
Женский пол (гормональные влияния).
-
Ожирение.
-
Сахарный диабет.
-
Быстрая потеря веса.
-
Беременность.
-
Пожилой возраст.
Симптомы холедохолитиаза
Клиническая картина холедохолитиаза варьирует от бессимптомного течения до тяжелых жизнеугрожающих состояний, что зависит от степени обструкции желчных путей, длительности заболевания и наличия осложнений. Характерные проявления холедохолитиаза развиваются при частичной или полной закупорке общего желчного протока.
Болевой синдром является наиболее частым и ранним признаком холедохолитиаза. Типична интенсивная приступообразная боль в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, ключицу или эпигастральную область (билиарная колика). Болевой приступ может длиться от 15 минут до нескольких часов, часто провоцируется приемом жирной пищи. В отличие от печеночной колики при ЖКБ, боль при холедохолитиазе более продолжительная и менее купируется спазмолитиками.
Желтуха развивается через 12-24 часа после болевого приступа и носит механический характер. Наблюдается иктеричность склер, слизистых оболочек, а затем и кожных покровов. Одновременно отмечается потемнение мочи (цвета "темного пива") и обесцвечивание кала (ахоличный стул). Интенсивность желтухи нарастает постепенно, достигая максимума на 2-3 день.
Диспепсический синдром включает тошноту, рвоту с примесью желчи, не приносящую облегчения, горечь во рту, метеоризм и нарушение стула. Эти симптомы обусловлены нарушением поступления желчи в кишечник и развитием вторичной ферментативной недостаточности.
Лихорадка и симптомы интоксикации (слабость, озноб, тахикардия) появляются при развитии осложнений - острого холангита или билиарного панкреатита. Температура тела может достигать 38-40°C, характерен потрясающий озноб. При восходящем холангите возможно развитие септического шока.
Кожный зуд наблюдается у 20-30% пациентов, особенно при длительной обструкции. Он обусловлен раздражением кожных рецепторов солями желчных кислот и чаще предшествует появлению желтухи. Зуд усиливается в ночное время, плохо купируется антигистаминными препаратами.
При физикальном обследовании выявляется болезненность при пальпации в правом подреберье (симптом Кера), напряжение мышц в проекции желчного пузыря (симптом Мерфи), возможно увеличение печени. При развитии панкреатита появляется опоясывающая боль и положительные симптомы раздражения брюшины.
Бессимптомное течение встречается у 10-15% пациентов, чаще при небольших конкрементах (до 3 мм), не вызывающих значимой обструкции. В таких случаях заболевание может случайно выявляться при УЗИ или по изменениям в биохимическом анализе крови.
Лечение холедохолитиаза: современные подходы
Тактика лечения зависит от клинической картины, локализации конкрементов и наличия осложнений. Основная цель — устранить обструкцию желчных путей, предотвратить рецидивы и минимизировать риски для пациента.
Консервативное ведение
При бессимптомном течении холедохолитиаза и небольших конкрементах (менее 5 мм) возможна выжидательная тактика под контролем УЗИ. Однако в большинстве случаев требуется активное вмешательство.
Общие рекомендации:
-
Диетотерапия (стол №5 по Певзнеру) — снижение нагрузки на билиарную систему.
-
Купирование воспаления при сопутствующем холангите или панкреатите.
-
Наблюдение у гастроэнтеролога для контроля динамики.
Консервативные методы не устраняют камни, но помогают стабилизировать состояние перед хирургическим лечением.
Хирургические методы
Оперативное вмешательство — основной способ радикального лечения холедохолитиаза. Выбор методики зависит от размеров конкрементов, их локализации и технических возможностей клиники.
1. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с папиллосфинктеротомией
-
Суть метода: Через дуоденоскоп в фатеров сосочек вводится инструмент, рассекается сфинктер Одди, после чего конкременты извлекаются специальной корзинкой или баллоном.
-
Преимущества: Малоинвазивность, короткий восстановительный период.
-
Показания: Дистальный холедохолитиаз, камни до 15 мм.
2. Лапароскопическая холедохотомия
-
Суть метода: Через небольшие проколы в брюшной стенке в холедохе делается разрез, камни удаляются, затем проток дренируется или ушивается.
-
Преимущества: Сочетается с холецистэктомией, низкий риск послеоперационных осложнений.
-
Показания: Крупные конкременты, рецидивные формы.
3. Открытая холедохотомия
-
Суть метода: Полноценный доступ через разрез в правом подреберье, применяется при сложных случаях.
-
Показания: Осложненный холедохолитиаз, множественные камни, стриктуры протоков.
4. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия
-
Суть метода: Под контролем УЗИ или рентгена через кожу в печень вводится дренаж для восстановления оттока желчи.
-
Показания: Высокий риск операции, тяжелое состояние пациента.
Послеоперационное ведение
-
Контроль биохимических показателей (билирубин, ферменты печени).
-
Динамическое наблюдение с помощью УЗИ или МРТ для исключения резидуального холедохолитиаза.
-
Профилактика рецидивов (диета, коррекция метаболических нарушений).
Хирургическое лечение обеспечивает полное выздоровление в 85–90% случаев. Рецидивы холедохолитиаза чаще связаны с нерадикальной операцией или метаболическими нарушениями.
Прогноз
При своевременном лечении холедохолитиаза — благоприятный. Рецидивы возникают в 5–10% случаев.
Осложнения
-
Холангит.
-
Билиарный панкреатит.
-
Цирроз печени.
Профилактика холедохолитиаза
Развитие холедохолитиаза тесно связано с желчнокаменной болезнью, поэтому основные профилактические меры направлены на предотвращение образования конкрементов и их миграции в желчные протоки.
Коррекция образа жизни
-
Контроль массы тела. Ожирение увеличивает литогенность желчи, поэтому поддержание нормального ИМТ (18,5–25) снижает риск камнеобразования. Однако резкое похудение (более 1,5 кг в неделю) также опасно, так как провоцирует застой желчи.
-
Сбалансированное питание. Рекомендуется диета с ограничением жирной, жареной пищи, простых углеводов и холестерина. Достаточное потребление клетчатки (овощи, цельнозерновые продукты) нормализует моторику желчевыводящих путей.
-
Регулярная физическая активность. Умеренные нагрузки (ходьба, плавание) улучшают отток желчи и снижают риск билиарного сладжа.
Медицинский контроль
-
Плановое УЗИ брюшной полости при наличии факторов риска (ЖКБ в анамнезе, наследственная предрасположенность, метаболический синдром).
-
Своевременное лечение желчнокаменной болезни. При выявлении конкрементов в желчном пузыре рекомендуется консультация хирурга для решения вопроса о холецистэктомии до развития осложнений.
-
Коррекция сопутствующих заболеваний. Сахарный диабет, дислипидемия и гипотиреоз требуют адекватной терапии, так как влияют на состав желчи.
Послеоперационная профилактика
Пациентам, перенесшим холецистэктомию или вмешательства на желчных протоках, необходимо:
-
Соблюдать диету №5 не менее 6–12 месяцев.
-
Избегать длительных периодов голодания (желчь не должна застаиваться).
-
Контролировать биохимические показатели (АЛТ, АСТ, билирубин) 1–2 раза в год.
Группы повышенного риска
Особое внимание профилактике следует уделять:
-
Женщинам (особенно после беременности и при приеме эстрогенов).
-
Лицам старше 60 лет.
-
Пациентам с хроническими заболеваниями печени и поджелудочной железы.
Соблюдение этих мер не гарантирует полной защиты от холедохолитиаза, но существенно снижает вероятность его развития и рецидивов. При появлении симптомов холедохолитиаза (боль в правом подреберье, желтуха) необходимо немедленно обратиться к гастроэнтерологу или хирургу.
Источники
-
Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
-
Клинические рекомендации по диагностике и лечению холедохолитиаза. Российское общество хирургов, 2020.
-
European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guidelines, 2019
Приемы
С радостью на них ответим!
