Подготовка кишечника

Метод сбалансированного лаважа. Определяют массу тела больного и электролитный состав сыворотки крови. Назначают прием только жидкостей. Накануне операции в 12 ч или в 1б ч больной начинает принимать по 240 мл сбалансированного раствора электролитов с полиэтиленгликолем (GoLYTELY), предназначенного для подготовки кишечника, - через каждые 10 мин в течение 4 ч (общий объем - до 6 л). При появлении тошноты вводят внутримышечно 10 мг прохлорперазина малеата. В качестве альтернативы можно назначить в 12 ч внутривенную инфузию метоклопрамида; это усилит перистальтику и повысит тонус кардиального сфинктера, предотвратит появление рвоты. (В отличие от метоклопрамида прохлорперазина малеат дает центральный противорвотный эффект, в то время как его периферическое действие проявляется в угнетении активности кишечника.) Вновь определяют массу тела больного и электролитный состав сыворотки. В 13, 14 и 23 ч больной принимает неомицин по 1 г внутрь, а за 1 ч до начала операции ему вводят внутривенно 500 мг метронидазола. Эритромицин, который назначают по 1 г внутрь в 13, 14 и 23 ч, можно заменить метронидазолом. Если до операции был назначен мегронидазол, его применяют и после нее - дважды с интервалом 8 ч. За 4 ч до операции вступает в силу правило «ничего внутрь». У детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря бывает нарушена функция кишечника. Им показаны 3-дневная жидкая диета и клизмы (в дополнение к сбалансированному кишечному раствору, который вводят через назогастральный зонд). При подготовке пероральным введением маннитола за 3-4 дня до операции переходят на прием только жидкостей. Накануне операции больной выпивает 1 л воды с растворенными в ней 100 г маннитола. Потерю жидкости в результате приема маннитола возмещают внутривенным введением раствора Рингера с лактатом или 5% раствора глюкозы на физиологическом растворе хлорида натрия со скоростью 100-125 мл/ч.

КАНЮЛИРОВАНИЕ ВЕНЫ

В 90% случаев анестезиолог канюлирует подкожную вену. Катетеризация бедренной вены связана с риском инфекционных осложнений. Чрескожная катетеризация подключичной вены, выполняемая рентгенохирургом, не требует общего обезболивания, но иногда может осложниться развитием пневмоторакса и повреждением артерии. Техника катетеризации сосудов описана на с. 101.

ПРЕМЕДИКАЦИЯ

Уже при первом обращении больного желательно решить вопрос о необходимости проведения премедикации. Наркотические препараты вводят за 45-60 мин до операции. Атропин можно набирать в один с ними шприц. Важно иметь наготове кислород, отсос, аппараты и лекарства, необходимые для реанимации, и принадлежности для интубации трахеи. Оптимальный метод для мониторинга - пульсовая оксиметрия. Сейчас, когда большинство операций осуществляется без госпитализации больных, стараются не делать уколов, а атропин анестезиолог вводит внутривенно во время вводного наркоза. Вопрос об оптимальном наркотическом средстве остается открытым, Морфин оказывает транквилизирующее действие, но может вызвать тошноту и рвоту. Пентазоцинможет быть хорошей альтернативой морфину. У детей возможно назначение пероральных препаратов, так как уколы болезненны, а ректальное применение препаратов ненадежно.

ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИИ

Выполнение следующих общепринятых правил позволяет снизить частоту инфекционных осложнений. 1. Для предупреждения перекрестного инфицирования больных следует оперировать по возможности амбулаторно. 2. Выявленные до операции очаги инфекции подлежат санации. 3. Больные принимают гигиеническую ванну непосредственно перед вмешательством. Перед операцией на половых органах желателен туалет гексахлорофеном. Если предстоит операция на влагалище, накануне вечером рекомендуется спринцевание раствором одного из йодофоров. 4. Кишечник к операции следует готовить тщательно. 5. Больным, которым предстоит большая операция, проводят антибактериальную профилактику.

Периоперационное применение антибиотиков

"Чистым" больным профилактика антибиотиками, по-видимому, необязательна: вероятность инфекционных осложнений слишком мала. При отсутствии бактериурии и тканевой инфекции антибактериальные препараты можно применять только во время самой операции, когда есть возможность загрязнения раны, и в раннем послеоперационном периоде - для подавления занесенной инфекции. Исключение составляют больные, которым имплантируют протезы. За 1 ч до операции им внутримышечно вводят антибиотик широкого спектра действия, а после операции делают еще 2 инъекции в той же дозе с интервалом 8 ч. При установке постоянного катетера дополнительно внутривенно вводят ампициллин для подавления энтерококковой инфекции. После удаления катетера на несколько дней можно назначить триметоприм (сульфаметоксазол). Антибактериальные препараты у "чистых" больных в случае загрязнения раны необходимы в основном только во время операции и в последующие 3-4 ч. Инфицированным больным антибиотики вводят с лечебной, а не с профилактической целью, подбирая препараты с учетом предполагаемого вида инфекционного агента. При инфицировании брюшной полости эффективен клиндамицин в сочетании с гентамицином.

Особые случаи необходимости антибактериальной профилактики

При установке баллонного катетера или при цистоскопии внутривенно назначают цефалоспорин(цефалексин) в дозе 25 мг/кг. При наличии вентрикулоперитонеального шунта непосредственно перед операцией, не связанной с мочевым трактом, и в течение 2 дней после нее внутривенно вводят ванкомицин. Если операция проводится на мочевых путях, добавляют гентамицин. При операциях с вскрытием кишечника последний подготавливают по описанной выше методике, за 30 мин до вмешательства назначают антибиотик 2-го поколения цефокситин, повторно вводят его во время операции и продолжают введение в течение 3-5 дней. В качестве альтернативы можно однократно ввести цефотетан. Операции у больных с заболеваниями клапанов сердца могут осложниться бактериальным эндокардитом. Им необходима профилактика антибиотиками. Вводят ампициллин (2 г) и гентамицин (1,5 мг/кг) внутримышечно или внутривенно за 30 мин до операции, через б ч назначают внутрь 1,5 г амоксициллина или продолжают парентеральное введениеуказанных выше препаратов. При аллергии к пенициллину его можно заменить ванкомицином, который вводят в дозе 1 г в течение 60 мин.

ПОВТОРЕНИЕ ЭТАПОВ ОПЕРАЦИИ

Повторите мысленно перед сном накануне операции все ее этапы. Это поможет вам выполнить ее быстрее и точнее. Прочтите ее описание в книге или в журнальной статье. Еще важнее утром в день операции представить себе ее ход во всех деталях.