Готовя больного к операции, необходимо устранить у него артериальную гипертензию и стабилизировать АД, с тем чтобы оно не колебалось во время анестезии и интубации. Следует достичь нормального АД или хотя бы снизить диастолическое АД до уровня ниже 100 мм рт. ст. Ночью перед операцией желательно ввести внутривенно раствор Рингера с лактатом.
Если предполагается большая кровопотеря, желательно приготовить кровь больного для переливания во избежание заражения вирусом через донорскую кровь. Переливание аутокрови показано при цистэктомии, удалении тазовых и ретроперитонеальных лимфатических узлов, при нефрэктомии и нефроуретерэктомии, экстирпации полового члена, открытой или трансуретральной простатэктомии, уретропластике. Реинфузия собранной во время операции крови показана при большой кровопотере. Гипокалиемия, наблюдаемая у пожилых больных, обычно связана со снижением общего содержания калия. При уровне калия в крови выше 3 ммоль/л может быть достаточно перорального приема препаратов калия, хотя восполнение будет медленным и приведет к отсрочке операции. При более низком уровне калия возможно внутривенное введение препаратов, при этом скорость инфузии не должна превышать 10 ммоль/ч. Отсрочка операции до восстановления нормального уровня калия - наиболее мудрое решение.

АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ

Амбулаторное выполнение оперативных вмешательств становится обычным в связи с их экономической целесообразностью. Хирургические вмешательства на паховой области, мошонке, половом члене, многие эндоскопические операции можно выполнить без последующей госпитализации и с минимальной вероятностью осложнений, связанных как с анестезией, так и с самой операцией. Особенно хорошо переносят такие операции дети, что позволяет не отрывать их от родителей. За день до операции анестезиолог должен поговорить с больным и родителями, если операция проводится ребенку; желательно, чтобы ребенка осмотрел кто-нибудь из врачей. Больной должен явиться не позднее чем за 1 ч до операции. За это время ему вводят седативные препараты и анальгетики, если операцию планируется провести под местным обезболиванием. Перед операцией желательно встретиться с членами семьи больного и войти в операционную до того, как больной уснет, чтобы еще раз успокоить его. После операции больной какое-то время находится в специальной восстановительной палате, затем его переводят в обычную палату для полного восстановления перед выпиской. Телефонная связь с сестринским постом позволяет быстро отреагировать, если в дальнейшем возникает какая-либо проблема.

ИНСТРУМЕНТЫ

С помощью операционной сестры целесообразно создать карту на каждый тип операций, которые вы обычно выполняете, с указанием в ней положения больного на операционном столе, списка необходимых инструментов и шовного материала. Список инструментов приводится при описании многих операций. Пользуясь приведенным здесь перечнем инструментов, создайте свой собственный, который более соответствует вашим навыкам и технике. Вы можете пользоваться этими картами в операционной, пока больному проводят анестезию. Держите карту под рукой. Проверьте по ней, все ли инструменты на месте. Для инструментов необходима специальная тележка. Приобретите вращающуюся тележку с 5-6 ящичками (такую обычно используют механики для хранения своих инструментов). Ящички можно раскрасить разным цветом, чтобы не перепутать. Разложите в них катетеры, бужи, стенты, специальные инструменты и держите тележку укомплектованной в операционной во время хирургических вмешательств. Желательно иметь отдельную тележку для шовного материала, особенно при проведении операций у грудных детей и детей младшего возраста, для которых необходимы специальный шовный материал и иглы. Можно сделать еще 2 полезных инструмента - турникет Руммеля (А) и пару 25-30-сантиметровых интраренальных зеркал (Б).

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Набирают криопреципитат в 60-миллилитровый шприц, добавляют 6 мл раствора CaCI2, окрашенного метиленовым синим, и смешивают в лотке. Набирают полученный гель в 35-миллилитровый шприц и инсталлируют в лоханку через ангиокатетер. После удаления сгустка промывают мочеточник изотоническим раствором с помощью зонда 8F для кормления младенцев (или тонкой хлорвиниловой трубки). Необходимо также иметь зеркала и ретракторы. Например, для промежностной простатэктомии требуются специальный набор задних и боковых зеркал, а также простатические тракторы с лопастями, которые разводят для подтягивания железы. Кольцевые ранорасшири-тели необходимы при операциях у детей, а также при вмешательствах на уретре. Ретрактор Бальфура с гибкими зеркалами необходим для операций у взрослых, однако в большинстве случаев удобен универсальный ранорасширитель со съемными зеркалами типа Onmi-Tract.

ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ

Бритье увеличивает бактериальную обсемененность кожи, поэтому оно должно проводиться как можно ближе ко времени операции. Бритва с углубленным лезвием вызывает наименьшее повреждение кожи. Используют бритву только в местах предстоящих разрезов, для других участков используют ножницы. После бритья кожу необходимо помыть, чтобы облегчить доступ местных антисептиков к бактериям, заселяющим поверхность кожи. Йодофоры, например повидон-йод (бетадин), представляющий собой комплексное поверхностно-активное соединение, медленно выделяют йод. Необходимо промыть этим раствором операционное поле в течение 5-10 мин, затем нанести концентрированный йодофор. Попадание этих растворов на чувствительную кожу гениталий, а также затекание их под тело больного могут вызвать ожог. Пока хирург моет руки, обработкой операционного поля может заниматься медсестра. Обрабатывать операционное поле следует быстро, особенно у детей, используя теплые растворы. Детей, когда они еще не укрыты на операционном столе, желательно согревать инфракрасной лампой. При проведении длительных операций растворы для внутривенного введения нагревают до температуры тела. С цепью уменьшения потери тепла больным во время операции используют небольших размеров пластины для заземления.

Загрязнение операционного поля

Бактерии заселяют поверхностные, шелушащиеся слои эпитепия кожи и волосяные фолликулы. Руки хирурга и медицинского персонала несут меньшую опасность загрязнения, чем волосы, падающие в рану с их головы, или заносимые в нее с пола лобковые волосы. Форма хирургов и персонала операционной (шапочки, халаты, закрывающие шею, бахилы) уменьшает возможность загрязнения пола и операционного поля. Не забудьте вымыть голову после стрижки. Выработайте привычку ежедневно чистить кожу под ногтями с мылом и с помощью ногтя другой руки. В этом случае на мытье рук со щеткой перед операцией необходимо не более 5 мин, поскольку механическая чистка ногтей уже произведена. Нет необходимости мыть руки под постоянной струей воды, при этом не только неоправданно расходуется вода, но и затрудняется разговор с ассистентом. Сполосните и сотрите тальк с перчаток, а лучше пользуйтесь перчатками, не посыпанными тальком (Hunt et al., 1994).

Эпиляция

Для удаления волос с поверхности кожи, которая будет использована для формирования уретры, можно воспользоваться 12-вольтным генератором постоянного тока. Пользуясь лупой с 3-кратным увеличением, вводят прямую иглу в фолликул по ходу волоса. Осторожно подтягивая волос пинцетом, касаются активным электродом иглы. После нескольких коагуляций вытягивают волос вместе с иглой.

Обкладывание операционного поля

Приклеивающиеся простыни служат антибактериальным и тепловым барьером. Место разреза обкладывают сухими стерильными пеленками и фиксируют их цапками. Желательно, чтобы пеленки оставались сухими. Нерассасывающиеся пластиковые клейкие простыни уменьшает возможность загрязнения операционного поля, однако, если они сделаны не из пористого материала, пропускающего испарения, под ними усиленно размножаются бактерии. Можно сформировать из простыни карман и держать в нем инструменты во время операции.